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Dados Pessoais
Nome
CPF/CNPJ
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Orgão Emissor
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Nacionalidade
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Endereço
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UF
DF
GO
MG
PE
RJ
RS
SP
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Dados Profissionais
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002 - CASA THOMAS JEFFERSON (CTJ)
901 - COOPERATIVA (COOP)
001 - FSN (C.G. EUA)
003 - FULBRIGHT (FULBRIGHT)
Cargo / Função
Salário
Endereço Comercial
Endereço
Bairro
Cidade
CEP
Telefone
Email Corporativo
Dados Empresa/Filial
Empresa/ Filial
Nome da Empresa/ Filial
Data de Associação
CPE/Banco
Tipo de Conta
CONTA CORRENTE
CONTA POUPANÇA
Agência
Conta Corrente / Poupança
Dependentes
Instruções
Cópia do Contra-Cheque, Comprovante de Residência, CPF e RG
Cópia do Contra-Cheque
Cópia do Comprovante de Residência
Cópia do CPF
Cópia do RG
Declarações
Nome
CPF / CNPJ
CPF do Representante legal (se pessoa jurídica)
RG e Orgão Expedidor do Representante legal (se pessoa jurídica)
DECLARAÇÃO DE PROPÓSITO - Em cumprimento ao disposto no artigo 2º, inciso V, da Circular 3.461, de 24/07/2009, do Banco Central do Brasil, declaramos que nossa relação de negócios com a cooperativa tem o seguinte propósito e natureza:
Realizar movimentações financeiras em conta-corrente e/ou conta de capital.
Realizar aplicações financeiras.
Realizar empréstimos ou financiamentos.
Utilizar cartão de crédito.
Utilizar convênios.
Lei nº 9.613
Declaro, ainda estar ciente, sob as penas da lei, que o relacionamento objeto da presente Declaração de Propósito se insere na prevenção e combate às atividades relacionadas com os crimes previstos na Lei nº 9.613, de 03/03/1998, a qual dispõe sobre os crimes de “lavagem” ou ocultação de bens, direitos e valores, assim como a utilização do sistema financeiro nacional para os ilícitos previstos nessa Lei.
DECLARAÇÃO DE PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE – PEP * Nos termos a Circular 3.978/2020, considera-se pessoa politicamente exposta aquele que desempenha ou tenha desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país, território ou dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
Não sou pessoa politicamente exposta e não tenho relação com pessoa politicamente exposta.
Sou pessoa politicamente exposta ou tenho relação com pessoa politicamente exposta, como assinalado abaixo:
1- Qual sua vinculação com a Pessoa Politicamente Exposta? (Responda apenas Pessoas Politicamente Expostas.)
O(a) próprio(a)
Enteado(a)
Parente até 1° grau: pai, mãe ou filho(a)
Representante ou procurador(a)
Cônjuge ou companheiro(a)
Pessoa de relacionamento próximo
2- Qual a ocupação da Pessoa Politicamente Exposta? (Responda apenas Pessoas Politicamente Expostas.)
Detentor de mandato eletivo do Poder Executivo ou do Poder Legislativo da União;
Ocupante de cargo de Ministro de Estado ou equiparado no âmbito do Poder Executivo da União;
Ocupante de cargo de natureza especial ou equivalente no âmbito do Poder Executivo da União;
Ocupante de cargo de Presidente, Vice-Presidente ou Diretor (ou cargo equivalente) em Autarquia, Fundação Pública, Empresa Pública ou Sociedade de Economia Mista;
Ocupante de cargo do Grupo Direção e Assessoramento Superiores – DAS – nível 6 (ou cargo equivalente) no âmbito do Poder Executivo da União;
Membro do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal ou de Tribunal Superior;
Membro do Conselho Nacional do Ministério Público ou ocupante do cargo de Procurador-Geral da República, Vice-ProcuradorGeral da República, Procurador-Geral do Trabalho, Procurador-Geral da Justiça Militar, Subprocurador-Geral da República ou Procurador-Geral de Justiça;
Membro do Tribunal de Contas da União ou ocupante do cargo de Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União;
Governador de Estado ou do Distrito Federal, Presidente de Tribunal de Justiça, de Assembléia Legislativa ou da Câmara Distrital, ou Presidente de Tribunal ou Conselho de Contas de Estado, de Município ou do Distrito Federal;
Prefeito ou Presidente da Câmara Municipal de capital de Estado.
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE SOCIO AMBIENTAL
Em cumprimento à Resolução BACEN 4.327, de 25 de abril de 2014, do Banco Central do Brasil, declaro, estar ciente, sob as penas da lei, que não utilizarei os recursos financeiros de nenhum modo que possa vir a trazer riscos sociais ou para a sustentabilidade do meio ambiente. Delcaro ainda me comprometer com a responsabilidade e sustentabilidade ambiental, social e econômica, bem como com a adesão as normas que vierem a ser estabelecidas, de acordo com a legislação vigente e os critérios estabelecidos.
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, ciente das consequências penais e administrativas de eventual inverdade. Comprometo-me a informar à Cooperativa JFK, em até 10 dias, qualquer alteração nas informações prestadas neste formulário.
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